Recomendaciones de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC) para el manejo de la paciente bajo Terapia Hormonal Menopáusica (THM) en tiempos de la pandemia de COVID-19

Durante esta pandemia, las medidas de contención masiva llevaron rápidamente a limitar el acceso a la atención médica en aquellos casos que no requieran urgencia o riesgo vital.

Pero el aislamiento social NO es incompatible con los controles y tratamientos médicos regulares entre ellos la Terapia Hormonal de la Menopausia (THM). No debemos privar a nuestras pacientes de los beneficios que les pueda brindar un tratamiento adecuado, en esta etapa de la vida.

Podremos indicar como continuar la THM, o incluso iniciarla si fuera necesario, con las recomendaciones correspondientes en caso de contraer la enfermedad COVID 19 y dependiendo de la gravedad del mismo.

Los objetivos de estas recomendaciones son:

  1. En pacientes con COVID-19 sospechada o confirmada:
  • Identificar a las pacientes con factores de riesgo
  • Plantear estrategias antitrombóticas
  • Conocer que las vías de administración de la THM y los compuestos que elijamos (de THM) tienen distinto riesgo de Tromboembolismo Venoso (TEV)
  • Mejorar el pronóstico y disminuir la mortalidad asociada a COVID-19
  1. En pacientes sanas seleccionadas para iniciar THM:
  • Conocer que el riesgo de TEV aumenta con la edad y con la dosis de estrógeno
  • Conocer que existen factores de riesgo para TEV, tanto personales como familiares, inherentes a cada mujer
  • Conocer que existen otras vías de administración distintas a la vía oral, que tienen menos riesgo de TEV cuando se las compara con la vía oral
  • Que el riesgo de TEV difiere según el tipo de estrógeno y progestágeno que elijamos para la THM
  • Saber que siempre el tratamiento debe ser individualizado y consensuado con la paciente, explicándole los riesgos y beneficios de recibir la THM

El patrón más común de coagulopatía observado en pacientes hospitalizados con COVID-19 se caracteriza por elevaciones en los niveles de fibrinógeno y dímero-D. Esto se correlaciona con un aumento paralelo en los marcadores de inflamación (por Ej. PCR) y un aumento del riesgo de trombosis.

En raras ocasiones, los pacientes con infección grave de COVID-19 y fallo multiorgánico progresan a una coagulopatía que cumple con los criterios de Coagulación Intravascular Diseminada.

El dímero D elevado al ingreso y los niveles notablemente crecientes de dímero D (3 a 4 veces) con el tiempo se asocian con una alta mortalidad, lo que probablemente refleje la activación de la coagulación por infección / sepsis, tormenta de citocinas e insuficiencia orgánica inminente.

Como para todas las coagulopatías, el tratamiento de la afección subyacente es primordial. La experiencia hasta la fecha sugiere que la infección de COVID-19 ocasionalmente provoque sangrado, a pesar de los parámetros de coagulación anormales.

No se requiere anticoagulación terapéutica a menos que se documente otra indicación (por ejemplo, TEV, fibrilación auricular o válvula mecánica).

La dosis profiláctica de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) se recomienda para todos los pacientes hospitalizados por COVID-19, a pesar de las pruebas de coagulación anormales en ausencia de sangrado activo.

El TEV es un riesgo poco frecuente, pero grave asociado con la THM.

El riesgo relativo parece ser aún mayor si la población tratada tiene factores de riesgo preexistentes de TEV como obesidad, inmovilización y fractura, el aumento de la edad y la enfermedad vascular coronaria subyacente, HTA, DBT, factores que ejerzan presión en las venas pélvicas o de las extremidades (tumor, miomatosis), mutaciones protrombóticas como el Factor V de Leiden, la mutación de protrombina G20210A, deficiencias de Proteína C, Proteína S y otros trastornos trombofílicos congénitos y adquiridos.

Una serie de sustancias como el Factor VII, Factor VIIIc, Factor IX, Proteína C y Proteína C reactiva, están vinculadas a un mayor riesgo de TEV.

Al prescribir la Terapia con Estrógenos (TE) el ginecólogo debe tener en cuenta el menor riesgo asociado a las formas Transdérmicas de TE.

Como parte del proceso compartido de toma de decisiones, el ginecólogo debe sopesar los riesgos frente a los beneficios al prescribir una combinación de estrógenos y aconsejar al paciente en consecuencia.

El riesgo absoluto aproximado de TEV depende de la edad

  • Mujeres entre 40 - 50 años --> 54 /100.000 por año
  • Mujeres entre 50 - 60 años --> 62-122 / 100.000 por año
  • Mujeres entre 70 - 80 años --> 300–400 / 100.000 por año
  • Mujeres de 80 años y más --> 700 / 100.000 (1–4)

Estrógeno solo o combinado con progestágeno presenta un riesgo relativo 2-5 veces para las usuarias.

El riesgo de trombosis aumenta con la dosis de estrógenos y es mayor con los Estrógenos Conjugados de Equinos (ECE) que con Estradiol.

En comparación con el ECE mas medroxiprogesterona, el Estradiol con didrogesterona y el Estradiol con noretisterona se asociaron con 44% y 20% menos de riesgo de TEV, respectivamente (0.56, 0.45 a 0.69, P <0.001 y 0.80, 0.71 a 0.89, P <0.001, respectivamente).

La tibolona no se asoció con el riesgo de TEV (odds ratio ajustado 1.02, intervalo de confianza del 95%: 0.90 a 1.15).

La progesterona natural no está asociada con un aumento de riesgo de TEV. Los progestágenos sintéticos si lo aumentan.

El uso de estrógenos solos --> riesgo relativo de 1.2 a 1.5 veces comparado con el de los no usuarias.

Estudios recientes sugieren que el estrógeno administrado por vía oral puede ejercer un efecto protrombótico, mientras que el estrógeno administrado por vía transdérmica tiene poco o ningún efecto en elevar las sustancias protrombóticas y puede tener efectos beneficiosos sobre los marcadores proinflamatorios (Proteína C reactiva, activación de protrombina y actividad antitrombina) y un efecto supresor sobre el antígeno activador del plasminógeno tisular y la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno.

El efecto protrombótico posiblemente esté relacionado con altas concentraciones de estrógeno en el hígado debido al efecto de "primer paso", generando la inducción hepática de algunas de estas sustancias protrombóticas (Proteínas C y S).

Tanto las vías Transdérmica (parches o gel) como Vaginal (anillo) evitan la conversión gastrointestinal de estradiol a estrona, por ende, con menos aumento de los niveles de triglicéridos, factores de coagulación y globulinas.

Éstas incluyen: parches transdérmicos de estradiol, gel y aerosol que contienen estradiol etanólico y sistema de administración vaginal (anillo). Lamentablemente en Argentina solo contamos con el estradiol en gel.

Los estrógenos locales (cremas, óvulos, y comprimidos vaginales) tienen bajos niveles de absorción sistémica y no tienen efecto detectable en proteínas de coagulación o incidencia de TEV.

En la práctica, el ginecólogo debe tener en cuenta que existen otros métodos de administración de estrógenos menos convencionales.

¿Cómo debemos manejarnos ante una paciente con COVID-19 que está bajo tratamiento con THM?

Primero debemos agrupar a la paciente como de bajo o alto riesgo (según el estado leve o grave de la infección por COVI-19, independientemente si está internada o bajo tratamiento domiciliario; o según si presenta o no factores de riesgo tromboembólico agregados) y debemos considerar solo en los casos leves, mantener la THM en los pacientes con mucha sintomatología climatérica, o que reciban THM por una indicación precisa (IOP, Hipogonadismo, panhipopituitarismo, etc).

1.Pacientes con infección COVID-19 confirmada, internadas o bajo tratamiento domiciliario. Bajo THM

Cuadros graves (cuadro respiratorio o neumonía), casos leves con 1 o más factores de riesgo tromboembólico agregados --> suspender THM e iniciar HBPM

Pacientes bajo tratamiento domiciliario y cuadros graves (cuadro respiratorio o neumonía) y precisa la THM por otra indicación (IOP x ej.)-->rotar a THM transdérmica e iniciar HBPM

Pacientes bajo tratamiento domiciliario y cuadros graves (cuadro respiratorio o neumonía) y está bajo tratamiento con tibolona --> puede continuar con la misma e iniciar HBPM profiláctica

Pacientes bajo tratamiento domiciliario y cuadros leves y síntomas vasomotores (SVM) importantes u otra indicación distinta para su uso (IOP x ej.) --> rotar a THM transdérmica

Pacientes bajo tratamiento domiciliario y cuadros leves y con SVM leves o ausentes --> suspender la THM.

  1. Paciente sintomática con sospecha de infección por COVID-19 o con Test dudoso, bajo THM

Pacientes con cuadros clínicos leves y con leve o ausente sintomatología vasomotora --> suspender THM

Pacientes con cuadros clínicos leves y con moderados a severos SVM --> rotar a THM transdérmica

Pacientes con cuadros clínicos leves y bajo tratamiento con tibolona --> pueden continuar con la misma

Pacientes con neumonía o cuadro respiratorio, bajo control domiciliario --> suspender THM e iniciar HBPM

Pacientes con neumonía o cuadro respiratorio, bajo control domiciliario que precisa THM por otra causa (IOP x ej)--> rotar a THM transdérmica e iniciar HBPM

Pacientes con neumonía o cuadro respiratorio, bajo control domiciliario que están bajo tratamiento con Tibolona --> puede continuar con la misma e iniciar HBPM

En todos los casos --> la paciente podrá regresar a la THM que utilizaba antes de la infección por covid-19, siempre y cuando esté en condiciones de alta médica y haya recuperado su movilidad en forma completa.

Las pacientes que recibieron HBPM la deben mantener hasta 7 días después del alta médica, o hasta que hayan recuperado su movilidad en forma completa.

El tratamiento con heparina es de manejo del hematólogo, clínico o terapista. No obstante, las heparinas más utilizadas son enoxaparina, bemiparina y tenziparina. Las dosis se ajustan a la función renal y el peso de la paciente.

Conclusiones

En mujeres sanas con un historial de riesgo negativo, la probabilidad de TEV es generalmente baja.

Este riesgo aumenta con la edad y la presencia de factores de riesgo adicionales, incluido la presencia de enfermedad cardiovascular, obesidad, fractura, enfermedad renal, y trombofilia congénita y adquirida.

Estos factores de riesgo no son raros. Por lo tanto, es prudente para el prescriptor, evaluar cuidadosamente los antecedentes personales y familiares de pacientes antes de prescribir THM o TE.

Al prescribir TE el ginecólogo debe considerar la mayor seguridad respecto a la trombosis de las formas transdérmicas de TE y evaluar riesgos contra los beneficios al recetar HT o ET, y aconsejar al paciente en consecuencia.

En mujeres con infección por COVID-19 debemos decidir suspender o no la THM según la gravedad del cuadro clínico y el agregado de otros factores de riesgo tromboembólico y, en los casos específicos donde se decide continuar con la THM, lo ideal es minimizar el riesgo, rotando a vía transdérmica.

Conocer estas premisas de manejo de pacientes con infección por COVID-19, nos guiará y ayudará a ordenarnos y así brindarle una atención adecuada a la paciente, minimizando los riesgos y la morbimortalidad asociada.

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