Trabajo Original
Autores: Pesado A.¹,², Faranna M.¹,², Bergamo N.¹,²,Vendramini A.¹, Gauna T.¹, Carou J.¹, Lombardi F.³
Palabras claves: Enfermedad cardiovascular en mujeres Cardiovascular disease in women/ Síndrome coronario agudo Acute coronary syndrome/ MINOCA/ Hipertensión arterial Hypertension /Menopausia - Perimenopausia Menopause - Perimenopause/ Factores de riesgo cardiovascular Cardiovascular risk factors/ Salud cardiovascular en Argentina Women’s cardiovascular health
Declaraciones
Conflicto de interés: la autora declara no tener conflictos de interés.
Financiamiento: no se recibió financiamiento externo para esta publicación.
Responsabilidad: la autora asume plena responsabilidad por el contenido del manuscrito.
Resumen
Introducción: La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en mujeres a nivel mundial. La menopausia se asocia con un aumento en la incidencia de enfermedad coronaria debido a la disminución de los niveles de estrógenos, el incremento del tono microvascular y la disfunción endotelial. Las mujeres suelen presentar eventos cardiovasculares sin enfermedad coronaria obstructiva, lo que generalmente se traduce en peores resultados.
Objetivo: Analizar mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas ingresadas en la unidad coronaria por síndrome coronario agudo (SCA), evaluando factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y evolución, y comparando los hallazgos con un grupo control de mujeres sanas.
Métodos: Este estudio de casos y controles se realizó entre enero de 2022 y diciembre de 2023 en un hospital público de Buenos Aires, Argentina. Los datos se obtuvieron de la base institucional y se llevaron a cabo análisis comparativos y de regresión.
Resultados: Un total de 264 pacientes de entre 40 y 65 años fueron hospitalizados, de los cuales 43 mujeres (16,28%) presentaron diagnóstico de SCA y sus subtipos. El rango de edad más frecuente fue de 50 a 54 años en los casos y de 55 a 59 años en los controles. Los diagnósticos más comunes fueron enfermedad aterosclerótica en 35 pacientes e infarto de miocardio sin obstrucción de las arterias coronarias (MINOCA) en 8 pacientes. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre varones y mujeres en el subgrupo MINOCA (p < 0,001).
Conclusión: El SCA fue más prevalente en los varones, principalmente debido a enfermedad aterosclerótica vascular, mientras que el MINOCA fue significativamente más frecuente en las mujeres, quienes presentaron peores resultados. La hipertensión emergió como un factor de riesgo crítico: las mujeres hipertensas tuvieron casi cinco veces más probabilidad de desarrollar SCA.
Introduccion
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en mujeres a nivel mundial, aunque continúa siendo subdiagnosticada y subtratada [1]. En Argentina, una de cada tres mujeres muere por enfermedad cardiovascular, una tasa marcadamente superior a la del cáncer de mama, que afecta a una de cada ocho mujeres [2,3]. A diferencia de los varones, el riesgo cardiovascular en las mujeres está determinado por factores hormonales y reproductivos que fluctúan a lo largo de la vida. Reconocer estos factores de riesgo específicos por sexo es fundamental para implementar estrategias preventivas oportunas [4]. El riesgo cardiovascular puede comenzar a desarrollarse desde etapas tempranas de la vida. Factores como la menarca precoz, el síndrome de ovario poliquístico (SOP) y la insuficiencia ovárica primaria (IOP) se asocian con mayor riesgo de ECV [5]. El uso de anticonceptivos orales combinados puede contribuir aún más, particularmente en presencia de otros factores de riesgo. Las mujeres que atraviesan menopausia precoz o temprana (antes de los 40–45 años) presentan un mayor riesgo de desarrollar ECV a lo largo de la vida y se benefician de una identificación temprana y de cuidados preventivos dirigidos [6]. Las complicaciones del embarazo también brindan pistas importantes sobre el riesgo cardiovascular futuro. Los trastornos hipertensivos del embarazo —incluyendo hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia— son reconocidos hoy como predictores mayores de ECV futura [7]. Otros factores relacionados con el embarazo, como el parto pretérmino, el bajo peso neonatal, la diabetes gestacional, la multiparidad, las enfermedades autoinmunes y las trombofilias, también son relevantes. Es fundamental destacar que el riesgo cardiovascular no finaliza con el parto, por lo que el seguimiento a largo plazo en el posparto resulta esencial [7]. La transición menopáusica constituye otro punto de inflexión en la salud cardiovascular. La disminución de los niveles de estrógenos se asocia con aumento del tono vascular y disfunción endotelial, lo que contribuye a una mayor incidencia de enfermedad coronaria [8]. Síntomas frecuentes como los episodios vasomotores severos y los trastornos del sueño, así como el uso de terapia hormonal, pueden influir en los resultados cardiovasculares. Además, las terapias oncológicas —particularmente en cáncer de mama— como la quimioterapia y la radioterapia, incrementan aún más el riesgo [3]. Durante esta etapa también se observan alteraciones del perfil lipídico, incluyendo descenso del colesterol HDL e incremento de la lipoproteína(a) [8]. Las mujeres suelen presentar el síndrome coronario agudo (SCA) de manera diferente a los varones, con síntomas atípicos y ausencia de dolor torácico clásico, lo que retrasa el diagnóstico y tratamiento [4]. Muchas presentan infarto de miocardio sin obstrucción de las arterias coronarias (MINOCA), una condición más común en mujeres que representa entre el 5 y el 10% de los casos de infarto agudo de miocardio y que no debe considerarse benigna [5,6,9]. El MINOCA constituye un desafío diagnóstico y terapéutico debido a su heterogeneidad fisiopatológica, que incluye espasmo coronario, disección coronaria espontánea (SCAD), tromboembolismo y disfunción microvascular [9]. La evaluación diagnóstica integral requiere técnicas de imagen avanzadas (RMC, IVUS, OCT) y un manejo individualizado [9].
Objetivo
Analizar mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas ingresadas en la unidad coronaria por síndrome coronario agudo (SCA), evaluando factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y evolución, y comparando los hallazgos con un grupo control de mujeres sanas. Asimismo, se compararon los subtipos de SCA y la letalidad entre mujeres y varones.
Métodos
Estudio de casos y controles realizado entre enero de 2022 y diciembre de 2023 en un hospital público de Buenos Aires, Argentina. Los datos se obtuvieron de la base institucional. Se realizaron análisis comparativos y de regresión.
Resultados
Se hospitalizaron 264 pacientes de entre 40 y 65 años, de los cuales 221 fueron varones (83,71%) y 43 mujeres (16,28%) con diagnóstico de SCA y sus subtipos. El rango etario más frecuente fue de 50 a 54 años en los casos (media: 54,76 años) y de 55 a 59 años en los controles. Los diagnósticos más comunes fueron enfermedad aterosclerótica en 35 pacientes e infarto de miocardio sin obstrucción coronaria (MINOCA) en 8 pacientes. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre varones y mujeres en el subgrupo MINOCA (p < 0,001). Entre las 43 mujeres diagnosticadas con SCA, 3 (6,9%) fallecieron. Al comparar las 43 mujeres (casos) con un grupo control (n = 47), se hallaron diferencias significativas para hipertensión arterial (p = 0,001). Tras ajustar por edad y tabaquismo, las mujeres hipertensas presentaron casi cinco veces más riesgo de desarrollar SCA en comparación con las no hipertensas (OR ajustado: 5,95; IC 95 %: 2,16–16,04; p = 0,001). No se encontraron diferencias significativas en diabetes, tabaquismo, dislipidemia, obesidad o sedentarismo. (Ver Anexo, tabla 1)
Discusión
Este estudio pone de relieve diferencias importantes según el sexo en la presentación y evolución del síndrome coronario agudo (SCA) en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas en Argentina. Aunque los varones representaron la mayoría de los casos de SCA en nuestra cohorte, las mujeres tuvieron una probabilidad significativamente mayor de presentar infarto de miocardio sin obstrucción de las arterias coronarias (MINOCA). Además, la hipertensión emergió como el factor de riesgo modificable más relevante en mujeres, aumentando casi cinco veces las probabilidades de SCA incluso tras ajustar por edad y tabaquismo. Nuestros hallazgos son consistentes con datos internacionales que demuestran que las mujeres suelen presentar SCA sin el síntoma clásico de dolor torácico, lo que contribuye al retraso en el diagnóstico y tratamiento [4]. El estudio VIRGO, uno de los mayores registros de mujeres jóvenes y de mediana edad con infarto de miocardio, informó que las mujeres tenían mayor probabilidad que los varones de presentar enfermedad coronaria no obstructiva y peores resultados a pesar de menos factores de riesgo tradicionales [9]. De manera similar, estudios europeos y norteamericanos han confirmado que el MINOCA ocurre en aproximadamente el 10% de los infartos, con predominio en mujeres, y se asocia con un riesgo no despreciable de recurrencia de eventos cardiovasculares y mortalidad [5,6]. La relevancia de la hipertensión en nuestra cohorte también coincide con investigaciones previas que muestran que la presión arterial elevada confiere un riesgo cardiovascular desproporcionadamente mayor en mujeres en comparación con varones [10]. Las guías de prevención cardiovascular de la ESC 2021 enfatizan la necesidad de detección temprana y manejo agresivo de la hipertensión, en particular en mujeres con antecedentes de complicaciones del embarazo como preeclampsia o hipertensión gestacional, que no fueron registradas sistemáticamente en nuestro estudio pero que se reconocen cada vez más como predictores de ECV futura [8]. Estos hallazgos subrayan la necesidad de mayor concientización entre los profesionales de la salud sobre la presentación heterogénea del SCA en mujeres. En particular, el MINOCA no debe considerarse una condición benigna, sino un diagnóstico de trabajo que requiere evaluación sistemática para identificar el mecanismo subyacente. El uso de técnicas avanzadas de imagen como la resonancia magnética cardíaca, el ultrasonido intravascular o la tomografía de coherencia óptica puede ser esencial para diferenciar entre etiologías como el espasmo coronario, la disección coronaria espontánea, la disfunción microvascular o la miocarditis [9]. Las estrategias de manejo personalizadas, guiadas por la causa de base, son fundamentales para optimizar los resultados en esta población. Además, la identificación de la hipertensión como un factor de riesgo mayor refuerza la importancia de estrategias preventivas a lo largo de todo el curso de vida, incluyendo no solo la detección y tratamiento tempranos de la presión arterial elevada, sino también el reconocimiento de factores reproductivos y hormonales —como la menopausia temprana, la preeclampsia o el síndrome de ovario poliquístico— que pueden amplificar el riesgo cardiovascular [7]. La American Heart Association ha recomendado específicamente incorporar estos factores de riesgo femeninos en la evaluación rutinaria del riesgo cardiovascular [10]. La principal fortaleza de este estudio es el enfoque en una población latinoamericana, para la cual aún existen datos limitados sobre la ECV en mujeres. La inclusión de casos y controles permitió estimar la asociación independiente de la hipertensión con el SCA en mujeres. Sin embargo, deben reconocerse varias limitaciones. En primer lugar, el tamaño de muestra de mujeres fue relativamente pequeño, lo que puede limitar la generalización de nuestros hallazgos e impedir la detección de asociaciones con otros factores como diabetes o dislipidemia. En segundo lugar, el estudio se realizó en un solo hospital público de Buenos Aires, lo que puede no reflejar a la población argentina o regional en general. En tercer lugar, debido al diseño retrospectivo, no pudimos registrar de manera sistemática antecedentes de embarazo, enfermedades autoinmunes o factores psicosociales, que se reconocen cada vez más como contribuyentes al riesgo cardiovascular en mujeres. Finalmente, no contamos con acceso a herramientas diagnósticas avanzadas como RMC o imágenes intracoronarias, que podrían haber aportado mayor comprensión de los mecanismos de MINOCA en nuestra cohorte.
Conclusión
La enfermedad cardiovascular en mujeres sigue siendo un problema crítico y subestimado de salud pública. Este estudio refuerza la importancia de reconocer las diferencias específicas por sexo en el riesgo y la presentación cardiovascular. Si bien los varones representaron la mayoría de los casos de SCA, las mujeres tuvieron una probabilidad significativamente mayor de presentar MINOCA, una condición frecuentemente asociada con retrasos en el diagnóstico y peores resultados. Además, la hipertensión se destacó como un factor de riesgo modificable clave: las mujeres hipertensas mostraron casi cinco veces más probabilidades de desarrollar SCA, incluso tras ajustar por edad y tabaquismo. Estos hallazgos resaltan la necesidad urgente de mejorar la concientización, el tamizaje precoz y el desarrollo de estrategias preventivas específicas para mujeres, en especial aquellas con antecedentes de trastornos hipertensivos o presentaciones atípicas. Un enfoque de salud cardiovascular a lo largo del curso de vida —que contemple factores hormonales, reproductivos y psicosociales— es esencial para reducir la carga de enfermedad y mejorar los resultados en la población femenina.
ANEXO
TABLAS MUJERES MINOCA
|
|
ENF ATEROESCLERÓTICA 35P |
MINOCA 8P |
|
|
HTA |
21 /60% |
5 (62%) |
NS |
|
DBT |
8 (23%) |
1 (12%) |
0.22 |
|
TBQ |
24 (69%) |
1 (12%) |
0.004 |
|
dlp |
7 |
1 |
0.17 |
|
Óbito |
3 |
0 |
ns |
|
ANGIOPLASTIA |
33 |
----------- |
|
|
>1 VASO |
11 |
------------ |
|
BIBLIOGRAFÍA
- The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission. The Lancet. 2021.
- Cleveland Clinic. Women & Cardiovascular Disease. Available from: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17645-women--cardiovascular-disease
- Patnaik JL, Byers T, DiGuiseppi C, Dabelea D, Denberg TD. Cardiovascular disease competes with breast cancer as the leading cause of death for older females diagnosed with breast cancer: a retrospective cohort study. Breast Cancer Res. 2011;13(3):R64.
- Wenger NK. Women and coronary heart disease: A century after Herrick. Circulation. 2012;126(5):604–11.
- Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With MINOCA. Circulation. 2019;139(18):e891–908.
- Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation. 2015;131(10):861–70.
- Brown HL, Warner JJ, Gianos E, et al. Promoting risk identification and reduction of cardiovascular disease in women through pregnancy complications: A Presidential Advisory from the American Heart Association. Circulation. 2018;137(24):e843–52.
- Maas AHEM, Rosano GMC, Cifkova R, et al. Cardiovascular health after menopause transition: position statement of the ESC Council on Cardiovascular Medicine in Women. Eur Heart J. 2021;42(10):967–84.
- Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, et al. Mechanisms of myocardial infarction in women without angiographically obstructive coronary artery disease. Circulation. 2011;124(13):1414–25.
- Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 update. Circulation. 2011;123(11):1243–62.
1. Departamento de Ginecologia, Hospital Publico D.F. Santojanni, Buenos Aires, Argentina.
2. Departamento cardiologia , Hospital Publico D.F. Santojanni, Buenos Aires, Argentina.
3. AAPEC (Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio)
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