*Prof.Dra.Blanca M.Campostrini.
Introducción
Es bien conocido, que desde la edad de Bronce al año 1900, transcurrieron 4000 años, donde la esperanza de vida, aumentó en 27 años. Y en los años transcurridos desde entonces a la actualidad, se ha producido un aumento adicional de otros 27 a 30 años .Estamos asistiendo a un envejecimiento acuciado de la población. Este incremento en la longevidad, llega inicialmente a los países desarrollados. Donde la esperanza de vida, ha aumentado desde la 5ta. a la 8va. década. Incremento de un 50% de la longevidad media.
Se espera, que la población del planeta continuará envejeciendo rápidamente en este siglo XXI que estamos transitando, la esperanza de vida superará los 80 años en el mundo desarrollado, y continuará aumentando en los países en vías de desarrollo. Lo que hará que los médicos, y en especial, los menopausólogos, tengamos que afrontar, la atención de la salud de más mujeres durante el Climaterio.
El interés por este tema viene motivando a la comunidad médica y a la sociedad en general, desde hace mucho tiempo. El tan conocido estudio Women’s Health Initiative (WHI), que se difundió en julio de 2002, se calcula que tuvo una inversión para su realización de 800 millones de dólares. Inversión que, se supone no fácilmente repetible a la brevedad. Como es sabido participaron 16.608 mujeres, con una edad promedio de 63 años. Alrededor de 8.100 de ellas, recibió un tratamiento combinado de estrógenos y progesterona: específicamente, estrógenos conjugados equinos más acetato de medroxiprogesterona, la combinación hormonal más usada en Estados Unidos por aquella época. El estudio, que debía extenderse hasta 2005, fue suspendido después de 5,2 años debido al incremento de los riesgos relativos a enfermedades cardiovasculares y cáncer de mama.
De ahí a la alarma mundial hubo un solo paso. El estudio se extrapoló, pensamos que “inadecuadamente”, sin un análisis exhaustivo previo del por qué de esos resultados y estas terapias, pensadas e ideadas para “evitar los síntomas molestos de la menopausia y mejorar la calidad de vida de las mujeres”, ocuparon el banquillo de los acusados durante mucho tiempo. Se extendió una larga y oscura sombra sobre las mujeres menopáusicas y los médicos que teníamos la esperanza de ofrecerles alivio.
En el caso del WHI, la edad media de las mujeres que participaron estaba a 18 años de su menopausia, muchas de las participantes, presentaban alguna de estas patologías. No se individualizó el tratamiento: todas recibían la misma medicación en las mismas dosis, de ahí que, entre muchas otras variables de análisis, que no son motivo de este artículo, los resultados no fueron “todos positivos".
Como resultado, hubo un “cambio dramático en la prescripción”, obedeciendo a las recomendaciones de reservar la Terapia Hormonal (TH) para mujeres muy sintomáticas, y limitar su uso al “menor tiempo necesario” y a la “mínima dosis efectiva”.
Análisis de los Consensos Internacionales
Al profundizar el análisis de los distintos Consensos internacionales, pensamos, que más importantes que “las diferencias”, son “los acuerdos logrados” en la opinión de estos referentes, sobre la TH, dado que, en definitiva, es lo que nos permitirá avalar nuestras “tomas de decisiones” a la hora de incluir o no a las mujeres en estos tratamientos. Concretamente: los mensajes para llevarnos a nuestros consultorios para poder utilizar en la práctica clínica cotidiana.
La última década ha mostrado importantes fluctuaciones en las opiniones sobre los beneficios y riesgos de la TH en el Climaterio. Lo que generó muchísima confusión.
Como muchos recordarán, la Sociedad Norteamericana de Menopausia, NAMS, quizá entre otros motivos, por ser una Sociedad Médica, inmersa en una sociedad, con hábitos muy litigantes, como es la sociedad norteamericana, partir del 2002, apoyó los resultados del estudio WHI, lo que contribuyó a más confusión y temor entre el cuerpo médico y las pacientes. Sin embargo, como veremos más adelante, ahora la NAMS ha modificado su postura y se destaca el hecho de que actualmente acepta, entre otras cosas, que es importante el tratar en forma temprana a todas nuestras pacientes sintomáticas, por los beneficios que brinda esta conducta.
En la atmósfera, inmediata a la difusión de los primeros datos del WHI, la primera en reaccionar, fue la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) que en Diciembre de 2003, promovió la realización de un Taller en Viena, de cuya discusión se obtuvo un Artículo de Postura de la IMS sobre el tema.
Fundamentalmente, la IMS no aceptó algunas interpretaciones atribuidas a los resultados del WHI e, independiente de las limitantes impuestas por autoridades oficiales de salud locales o regionales, pidió un “enfoque más equilibrado de los datos científicos”. Lo anteriormente dicho se refleja en la Declaración de IMS del año 2004, publicada en la revista Climacteric. (1).
Debido al aumento de información adicional proveniente de ambas ramas del estudio WHI, ya sea en evaluaciones observacionales u otras formas de estudio posteriores, en el año 2007 se actualizó la Primera Postura Oficial de la IMS, ampliando las aplicaciones al manejo de la menopausia y al manejo de la salud de la mujer adulta en general.
Esta Postura Oficial revisada, se formuló en un Taller en Budapest en febrero del año 2007, en que 30 expertos de los diversos campos de la medicina de la menopausia presentaron la información actualizada, y delegados de las 60 Sociedades de Menopausia Nacionales y Regionales de todos los continentes participaron en las discusiones. Publicada en febrero del 2007, por el órgano de difusión de dicha Sociedad Internacional. (2)
Desde ese máximo sentimiento negativo hacia la TH, ocasionado por lo descripto anteriormente, la IMS, ha venido abogando por un análisis objetivo de los datos médicos, prueba de ello, es que en el año 2011 propone y realiza otra nueva Revisión por expertos mundiales, que culmina con la Declaración de IMS de 2011, que suscriben: D. W. Sturdee y A. Pines, en representación del Grupo de Redacción de la IMS: “Recomendaciones actualizadas sobre terapia hormonal de la postmenopausia y estrategias preventivas para la salud de la mediana edad”.
En Noviembre de 2012, se realiza una Mesa Redonda propuesta por la IMS, que contribuye en mucho hasta llegar al muy importante “Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy” (3), del 2013, que pasaremos a detallar más adelante.
La relación entre NAMS e IMS, ha pasado por distintas etapas. Como puntualizáramos anteriormente, NAMS en 2002, adhirió a los resultados del WHI. Pero, con el devenir del tiempo, y el conocimiento, análisis, y reanálisis de datos respecto a la TH, NAMS, modificó su postura. Tal es así, que actualmente es una de las Sociedades que participan en 2013 del “Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy”.
NAMS: Revisó su Consenso de Marzo de 2007. Reunió un Panel de Asesores clínicos e investigadores, expertos. Evaluó la información sobre el tema hasta esa fecha, elaboró un análisis con base en evidencia. Incluyó una discusión de los “conceptos de Riesgo”. Tópico que no estaba incluido en análisis anteriores, trabajó sobre una “Lista de recomendaciones de áreas para futuras investigaciones”. Llegó a un “Consenso de Recomendaciones" que, La Junta Administrativa de la NAMS revisó y aprobó. Lo que dio por resultado la emisión del Comunicado de Postura oficial de la NAMS. El “Consenso de julio de 2008 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia”. (4).
Algo a destacar: el Consenso de NAMS de Julio/agosto de 2008, se identifica plenamente con la postura adoptada previamente, desde 2004 por la IMS.
Justamente en coincidencia con el “X Aniversario del WHI”… el Consenso de la NAMS 2012 (5) pone de manifiesto una actitud nueva y sorprendente sobre la TH de dicha Sociedad, en donde, básicamente trata de clarificar el Riesgo/Beneficio, de la Terapia Estrogénica (TE), versus, la Terapia Estrógeno-Progestacional (TEP), tanto para el manejo de los síntomas climatéricos, como para la prevención de patologías.
Todos los anteriores esfuerzos realizados a la fecha para que los médicos que atendemos la salud de las mujeres en esta etapa de la vida, podamos hacerlo con la honestidad científica necesaria, la seguridad y el aval, que esto conlleva para nuestras pacientes, y para nuestro accionar, incluso hasta desde la óptica de la “praxis médica”, culmina con la publicación en la revista CLIMACTERIC en marzo de 2013, del “Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy”.
Este importante Consenso lleva la firma de T. J. de Villiers, M. L.S.Gass, C.J. Haines, J. E. Hall, R. A. Lobo, D.D.Pierroz and M. Rees. El objetivo: se centró en elaborar un documento breve con “solo los puntos de consenso”. Enfocado a dar argumentos a las mujeres y a los profesionales sanitarios sobre el uso apropiado de la TH. Consenso avalado por las siguientes prestigiosas Sociedades:
- Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.
- Federación de Menopausia del Asia-Pacífico.
- Sociedad Europea de menopausia y Andropausia. EMEA.
- Sociedad Internacional de Menopausia. IMS.
- Fundación internacional de Osteoporosis. IOF.
- Sociedad Americana de Menopausia. NAMS.
Pasaremos ahora a enumerar en forma sucinta lo que consideramos que son los “consejos prácticos”, para tener en cuenta a la hora de decidir si trataremos o no a una paciente, balanceando la información existente actualizada. Ya que es poco probable que a futuro se financien o sean posibles ensayos clínicos de largo plazo, aleatorizados y controlados.
- TH: no se trata de un régimen único ofrecido a una mujer estándard.
- Beneficios y riesgos varían importantemente según las circunstancias individuales.
- La investigación de la última década indica que: los riesgos pueden ser minimizados y los beneficios maximizados, con la selección de un “régimen óptimo en el momento óptimo”.
- La seguridad depende en gran parte de la edad de la paciente.
- El WHI y otros estudios sugieren fuertemente que el componente progestativo de la TH es más significativo para el aumento de riesgo de Cáncer mamario.
- Cualquier vía de administración es efectiva para el manejo de los síntomas neurovegetativos (SNV).
- Estrógenos como agente sistémico único: es adecuado en mujeres histerectomizadas. En presencia de útero adicionar Progestágenos.
- Se prefieren dosis bajas locales de Estrógenos para mujeres cuyos síntomas se limitan a la sequedad vaginal o asociadas a molestias con las relaciones sexuales. THR no está recomendada como único tratamiento, de los síntomas de disfunción sexual.
- Riesgo de Cáncer mamario: en mujeres mayores de 50 años asociado a TH es un tema complejo. El aumento de riesgo se asocia con la adición de progestágenos. Y con la duración de uso. El riesgo atribuible a TH es pequeño y disminuye después de interrumpir el tratamiento.
- Los datos actuales de seguridad no son compatibles con el uso de TH en supervivientes de Cáncer de mama.
- La dosis y la duración de la TH debe ser coherente con los objetivos del tratamiento y las cuestiones de seguridad y debe ser individualizada.
Evidencia creciente:
- La vía parenteral de administración de estrógeno, y el uso de tibolona: poco o ningún aumento de riesgo de tromboembolismo.
- Existencia de la tan mentada “ventana terapéutica”, para la indicación de TH que brindaría: beneficios de cardio-protección y neuro-protección a largo plazo.
- Opción de recibir durante largo tiempo TH: sería posible mientras las pacientes obtengan beneficios para sus síntomas, teniendo conciencia de los riesgos para su régimen de tratamiento y para sus circunstancias personales.
- Intentar interrumpir THR cada cierto tiempo, pero… si los síntomas neurovegetativos (SNV) persisten por mucho tiempo, tratarlas con dosis efectiva más baja.
- TH: tratamiento más efectivo para SVM asociados a la menopausia a cualquier edad, pero…beneficios tienen más probabilidades de superar riesgos en mujeres sintomáticas antes de los 60 años, o menos de 10 años después de la menopausia.
- TH es efectiva y apropiada para prevención de fracturas relacionadas a osteoporosis en mujeres en situación de riesgo, antes de los 60 años o dentro de los 10 años luego de la menopausia.
- Ensayos clínicos aleatorizados, observación, y meta-análisis evidenciarían que: TE: puede disminuir la enfermedad cardíaca coronaria y todas las causas de mortalidad en mujeres antes de los 60 años o dentro de los 10 años luego de la menopausia.
- TEP: en esta población muestran tendencia similar en mortalidad, pero en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados: no hubo aumento significativo o disminución de Enfermedad Coronaria.
- Estrógenos locales pueden beneficiar a las pacientes con vejiga hiperactiva. También puede disminuir el riesgo de infección urinaria recurrente.
- TH es decisión individual en términos de Calidad de Vida. Evaluar prioridades salud: riesgo para factores como: edad y tiempo desde la menopausia, tromboembolismovenoso (TEV), accidente cardiovascular (ACV), infarto agudo de miocardio (IAM) y Cáncer mamario.
- Riesgo de TEV Y ACV isquémico aumenta con TH oral: pero el riesgo absoluto es raro en menores de 60 años.
- En estudios observacionales hay evidencia creciente: de menor riesgo con terapia transdérmica.
- Dosis estándar de estrógenos disminuyen fracturas osteoporoticas Postmenopausicas.
- Bajas dosis: son efectivas en mantenimiento de Densidad Mineral Ósea. cuando terapias para osteoporosis causan efectos adversos.
- El uso extendido de TH: puede ser una opción para mujeres con alto Riesgo de fracturas. (a considerar individualmente).
- Mujeres con Falla Ovárica Precoz: se recomienda TH sistémica por lo menos hasta la edad media de la menopausia natural.
- Dosis más baja efectiva es la dosis ideal, con más beneficios y menos riesgos.
- El uso impuesto por costumbre de terapia con compuestos de Hormonas bioidénticas no se recomienda.
Estas recomendaciones básicas se revisarán en el futuro cuando se disponga de nuevas evidencias.
Conclusiones:
El conservadurismo excesivo gestado por la presentación a los medios de comunicación de los primeros resultados del WHI (2002): desfavoreció durante una década a las mujeres, que sufrieron importantes síntomas menopáusicos en forma innecesaria, y que pudieron perder la potencial ventana terapéutica para reducir futuros R. cardiovasculares, de fractura y demencia, entre otros.
Hacemos nuestras, las conclusiones del Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy 2013. “La THR postmenopáusica no se trata de un régimen único ofrecido a una mujer estándar. Los beneficios y riesgos varían importantemente según las circunstancias individuales. La investigación en la última década ha enseñado que los riesgos pueden ser minimizados y los beneficios maximizados con la selección de un régimen óptimo en el momento óptimo. Existe una necesidad urgente de mayor investigación, especialmente en lo que se refiere a riesgos y beneficios de las dosis bajas, distintos esquemas y vías de administración de la TH, y sobre los efectos cognitivos en la vida tardía del uso de TR en la mediana edad.
Recordar que, el Climaterio, y la consulta derivada de la signo-sintomatología que puede atraer a la paciente a la consulta médica en este momento de su vida, siempre es una “buena ocasión para orientar, prevenir y promover la salud”. (6) De este modo, el médico menopausólogo, debe instar a la mujer a la realización de cuidados preventivos, cambio del estilo de vida, realización de Screenings para identificación e intervenciones tempranas para prevenir enfermedades crónicas que puedan causar morbilidad y mortalidad durante la postmenopausia.(7).
Bibliografia:
1. Declaración de IMS en 2004. Climacteric 2004; 7:8-11.
2. Declaración de IMS en 2007. Climateric 2008; 11(65):223-51
3. C Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy .CLIMACTERIC 2013; 16:203–204.
4. Revista del climaterio Volumen 11, Núm. 65, julio-agosto, 2008 223. Administración de estrógenos y progesterona en mujeres posmenopáusicas.
5. Posted: 03/01/2012; Menopause. 2012; 19(3):257-271. 2012 The North American Menopause Society.
6. Lifestyle modifications, including reducing core body temperature,regular exercise, weight management, smoking cessation,etc Nivel de evidencia IC. Journal of Obstetrics and Gynaecology .Canada. Vol31, N1 •January 2009.
7. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services.Bethesda, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/clinic/cps3dix.htm. Accessed May 19, 2008. American Academy of Family Physicians. AAFP clinical recommendations. Leawood, Kan.: American Academy of FamilyPhysicians.http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs.html. Accessed May 19, 2008.
*Dra.Blanca M.Campostrini.
Prof.Titular.Cátedra de Ginecología "A". UNLP.
Especialista Consultor en Ginecología.
Maestro de la Medicina.
Jefe de Servicio de Ginecología. HIGA.Gral.San Martín La Plata.
Presidente de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio.(AAPEC).
Presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de La Plata. (SOGLAP).
Descargue aquí el documento, gentileza del Prof. Dr. Antonio Lorusso, Director Médico de LALCEC
